中国建立医师责任保险制度初探

沈思言 王羽

[摘要] 作者在卫生部学习期间发现我国当前的医患关系空前紧张，医师和患者的权益保护需要引进或开发新的解决机制——医师责任保险。作者在文中对医师责任、医师责任保险的概念作了阐述，进而对建立医师责任保险制度的必要性、途径和几个主要问题作了初步的考虑和分析，并提出尝试性的建议。以为将来的研究奠定基本的理论性基础。
[关键词] 专家责任 医师责任 医师责任保险

导言

生命健康权为一个自然人最基本的生存权利，当人们有了疾病往往求助于医师，若是因为医师的过失行为，违反其业务上应尽的责任而没有履行救死扶伤的义务，反而直接或间接导致了患者的身体和精神损伤乃至剥夺了患者的生命，那么，患者的权利就呼唤着法律和制度的保护和救济。
然而，医学是一个具有高度专业性、侵袭性和高度风险性的科学，人类自身组织器官、疾病发生的原因研究都具有未知性，人类个体的组织器官存在差异性，以致医师在当前的科学水平和技术条件下是死了最为积极的医疗行为，仍不可能保证总能达到预期的治疗结果。有时候当病人达不到治疗期望时，就会向医院或者医师提出赔偿要求，无论要求是否合理，得不到满足时往往会产生医疗纠纷乃至恶性事件的发生。
近年来医疗纠纷的发生显著增加，据中国医师协会对114家医院进行调查，近3年平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院事件5.42件，打伤医师5人；平均每起医疗纠纷赔付金额为10.81万元，单起医疗纠纷最高赔付总金额为92万元。2000年湖北省发生一起龙凤胎脑瘫患儿诉医院护理不负责案，医院被判赔286万元，更是令国内所有的医院和医务人员震惊。从某种角度上说，医方和患方都是医疗行为的受害者。如何能使受害者的权利得到切实保护和救济，同时又使医师的不可避免的职业风险得到合理的转移，以解决日渐突出的医疗纠纷问题，使我们不得不在原有的解决机制的基础上探求新的方式和途径。

一、医师责任保险制度的含义

什么是医师责任
要了解此概念，我们首先要了解专家责任的概念。我们所说的专家，是指具有专业知识或技能，得到执业许可或资格证书，并向顾客或者当事人提供专门服务的人。依此标准，专家及其执业活动一般都具备以下四个特征：（1）受过国家所认可的某一方面的专门职业教育和训练（如高等学校的医学、法学教育）；（2）具有由国家的专门管理部门或者有关行业协会所颁发的从业执照（如律师的执业证书、注册会计师证书）；（3）他们以其专业知识和执照向社会上的当事人或者顾客提供智力性的专业服务，并从中收取报酬或者其他类似的回报；（4）与其所服务的对象即顾客和当事人之间，存在特别的信赖关系。
在我国目前阶段，专家主要包括（1）律师；（2）医师（医生、护士、在医疗部门从事技术工作的其他专门人员）；（3）注册会计师；（4）建筑师；（5）公证人；等等。
专家责任（professional responsibility）是指具有特别知识和技能的专业人员在履行专业职能的过程（执业）中给他人造成损害所应承担的民事责任。
至此我们可以得出结论，医师责任是一种专家责任。
从法理的角度说，医师所实施的医疗行为是一种民事法律行为，具有民事法律行为的一般特征，即以意思表示为要素、能产生行为人预期的法律后果、合法性等。但是在法律上作为平等主体的一方当事人——医师，因其受过国家所认可的专门的医学教育，具有医学的知识和技能，与另一方当事人——包括患者与健康者（如要求医疗美容健康者），因专业知识的严重不均等，信息的严重不对称，造成了事实上的不平等。患者在法律上本应当平等的医患关系中实质上处于了弱势地位，依“公平”的理念，医师对其实施医疗行为的过程中因过失行为（Negligent Acts）、错误（Errors）或疏漏（Omission）或业务错失（Malpractice）致接受医疗方遭受损害，除因属职务行为而由所在医疗机构进行赔偿以外，其本身作为与不具备专业知识和技能的公众相对应的专家，也应当承担相应的民事责任，即负有医师之专家责任，对患者进行赔偿。

什么是医师责任保险
医师责任保险为台湾的称谓方式，我国大陆目前称之为医师职务责任保险，西方称为医疗过失责任保险（Medical malpractice Insurance）或专家责任保险 (Professional Liabiliaty Insurance)，是责任保险史上最为现代的一个险种。所谓医师责任保险，就是指被保险人（医师）在执行医师业务时，因为过失行为（Negligent Acts）、错误（Errors）或疏漏（Omission）或业务错失（Malpractice），违反其业务上应尽的责任，直接导致病人体伤或死亡，依法应由被保险人（医师）负担赔偿的责任。在保险期间内受赔偿请求的时候，承保该业务的保险公司对被保险人（医师）负赔偿的责任。
医师责任保险不同于医疗责任保险，虽然只有一字之差，但含义却迥然不同。医疗责任保险的被保险人主要是医疗机构。因为我国也没有建立医疗责任保险制度，个别保险公司尝试设立了医疗保险条款，并且将医师责任也包含了进去。如：2000年1月中国人民保险公司申报的《医疗责任保险条款》，经中国保险监督管理委员会核准备案，这是我国出台的第一个医疗职业保险条款。其保险对象是依法设立、有固定场所的医疗机构及经国家有关部门认定合格的医务人员。
医师责任保险制度并非新创，美国、英国、日本等国家均有相应的制度，并已经发展到了较为完善的程度。实践证明实行医师责任保险制度在学理上通过找到保险和侵权责任的契合点达到对侵权行为法理论探究和完善；在实践中最大程度上的实现对患者权利的救济、医师职业风险的转移、降低医疗纠纷成本、提高解决医疗纠纷效率等问题上有着不可替代的积极作用，值得我们借鉴、研究和学习。

二、建立医师责任保险制度的必要性分析

（一）完善原有的赔偿主体定位和赔偿机制的不科学，实现医疗损害赔偿的社会化分担
原来的医疗过失赔偿，在民法理论上将医师的医疗行为视作一种职务行为，责任主体是医师所在的医疗机构，医师并非责任承担的主体。虽然有些医疗机构赔偿完毕后会向主要责任医师追偿，但这属于基于二者之间的劳动合同关系及内部的纪律约束，并非将医师视作拥有独立的责任主体资格，笔者认为，原有的医疗损害赔偿的主体定位是不尽科学和完善的，通过以上我们对医师之专家责任的性质分析，医师因其所具有的专家属性应当同时成为与所在医疗机构并列的责任主体，承担赔偿责任。这样，在法学理论上有了科学、清晰的界定，为法律创设提供了理论依据，进而为实践中的制度构建提供了法律依据。
另外，医疗机构独立承担赔偿责任，没有其他的分担机构或者风险转移方式，这无论对国家、医疗机构本身、患者乃至整个医学科学的发展都是弊大于利。原因在于：首先，从国家的角度来说，我国目前的医疗机构绝大多数都属公有制性质，其资产是国家资产，如果完全由医疗机构承担赔偿责任的局面持续下去将会造成国有财产的严重流失；其次，从医疗机构的角度来说，近年来医疗纠纷越来越多，而且索赔数额也越来越大，很多的医疗机构无力承担；再次，从患者的角度来说，医师为求减少医疗纠纷的危险，本可以直接人为判断的结论都转由通过机械设备的检查来最终决断，使得诊疗费用不必要升高，最终承受经济损失的还是患者；最后，从医学科学发展的角度来说，医学的发展和进步从某种意义上就是以生命为代价的，医疗机构为避免医疗纠纷赔偿，很多新的医学领域和医疗方法不敢尝试创新，这会严重阻碍医学科学的发展。
如果建立和实行了医师责任保险制度，就会首先明确了医疗损害赔偿的责任主体，无形中从赔偿这个环节又对医师的专业技术水平提出了切实的高要求，对业已合格的职业医师，可促使其提高责任心（在国外，医生每出一次错，保险公司就会相应提高其医疗职业保险费用。那些屡屡出错者，最终将走下手术台），还会促使医师在实施医疗行为的过程中尽到最大注意义务及对患者的告知义务，可在最大程度上有效地预防和减少医疗事故，对医患双方都有利；而医疗机构和医师的赔偿额大部分由保险机构承担，又减轻了医疗机构和医师的经济压力，同时，患者届时直接向保险机构求偿，减少了医师和患者因陷于医疗纠纷而不能正常工作的情形，有利于社会的安定 。

（二）建立医师责任保险制度是医师权益的保障途径
医师是不可否认具有专业知识和专业技能的专家，但首先同其所服务的对象一样是法律上具有同等人格权利和财产权利的人。依民法原理，任何民事主体因自身的过失造成对第三人的损害均应承担相应的民事责任。但医疗行为毕竟相较与其他的普通民事行为相比，有着独特的、不可避免的高度风险性和高度未知性。何况人体个性差异人所共知，同样的诊疗方案实施在不同的体质的对象上往往会有不同的诊疗结果。比如明明做过了青霉素的皮试过敏试验显示一切良好，但注射进去患者却出现了异常反应，进而引发了其本身的潜伏疾病造成并发症或者后遗症，这就应当定性为医疗意外而不是医疗过失，医师不应承担责任。但患者家属却并不明医理，固执的认为是医师的过错造成了损害结果，产生医疗纠纷甚至酿成恶性事件，现实中类似的例子数不胜数。因此，某权威美国医药杂志上说 “医药学是世上最不精确的科学”可谓精辟！我们并不否认现实中同时存在的为数不少的医师严重不负责任的情况确实存在，但在上述情形下，医师的权益谁来保护？医师的权益又如何实现？
与国外的医师相比，比如以美国为例，美国的医师培养周期长、投入高，但一旦其上岗执业，无论是其社会地位所对应的人格权利还是其工作报酬所对应的财产权利都处于高阶层，这在法经济学的角度说也是相称的。况且有科学健全的医师责任保险制度加以规整，（美国的执业医生都必须强制购买职业风险保险，一旦发生医疗事故，医生个人不再承担经济赔付责任，患者可直接向保险公司领取经济索赔）。因而美国医师在整个的职业过程中其人格利益和财产利益的都得到了较好的保护。相对而言，中国的医师虽然培养周期短，但是工作量大（据统计，县级以上的医院门诊平均3分钟就要诊断一个病人）、收入低，近年来随着公众维权意识的提高，医生被打甚至遭遇刺杀的事件时有发生，其人格利益显受践踏。
2002年4月1日起实施的医疗纠纷举证责任部分倒置和9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，使医院和医务人员进一步感到执业风险加大，缺乏安全保障。此种情势下，为降低风险，一些医院和医务人员无奈地选择了自我消极保护：能保守治疗的就不做手术；必须手术的，尽量选用安全度高的传统手术方法，避免用风险大的新技术……尽管后者的疗效可能优于前者；一些大医院手术量明显减少。这既不利于对患者的治疗，也制约了新疗法、新技术的应用，不利于医学科学的发展。
如何化解医疗风险，解除医院和医务人员的后顾之忧，已经成为亟待解决的新问题。据悉，为应对医疗事故赔偿，有的医院设立了医疗风险基金，钱由医院、科室和医务人员各出一部分。但是毕竟势单力薄，至多只能抵御几十万元的风险。如果投保医师责任险，不但能为医院转嫁、化解一部分经济风险，而且有望把医院从医疗纠纷的困扰中解脱出来，一改过去医务处常常忙于处理医疗纠纷，院长有时甚至无法正常上班的非正常情况；建立了医师责任保险制度，投入医保后，一旦发生了纠纷，保险机构通过作为第三方的医疗纠纷调解处理机构参与调解，其处理意见比较容易为患者方面接受，很多纠纷得以比较顺利地解决。这使医疗纠纷的处理从院内转移到院外，医院可以把精力更多地用于加强医院管理，医护人员的精神压力也有所减轻，敢于比较放手地开展医疗和科研工作。

（三）建立医师责任保险制度可使患者获赔更加现实
考察中国的现实国情，处于医患关系中弱势一方的患者处境实在堪怜，因为医疗纠纷而对薄公堂或踏上漫漫上访路的大体可以分为两种类型。
一种情形是，患者确实是受到了严重的医疗损害，医师也确有过失，受害者已经通过正常的司法途径实现了法律所规定的救济，获得了赔偿，但根据我国的法律规定，赔偿额太少 ，使患者在精神上难以接受，心理上难以平衡；二种情形时，医师和医疗结构都确实没有过错，患者其实也是知道的，但依此情形，但依此情形，在国外有相应的社会救济可以使患者获得部分救助，以平衡心理、维持生计。但在中国却没有相应社会救济制度存在，有些因医疗事故致死的受害者是家庭的主要收入者，一人死亡，举家难以维持生计，为生存故，受害者家属只好将眼光转向在医师的医疗行为中寻找漏洞，以期获得医疗损害赔偿。
所以，透过纷乱杂芜的各类医疗纠纷现象，我们不难发现重要的一点，那就是社会的救济体制的不完善。在此情形下，不仅患者，医师也是尚待完善的体制的受害者。
因此建立了医师责任保险制度，可保护患者利益，最大限度地使个案的受害患者得到赔偿，同时对于整体的患者群也实现了最大的利益保护。

三、建立医师责任保险制度的基本途径和几个主要问题

基本途径
前面已经述及，医师责任保险制度并非我国的首创制度，英国、美国日本等国家均已建立并实施，并已经达到比较发达和完善的程度。因此，我们完全可以首先考察和研究一下外国现有的制度，找到一个对于我国现实国情来说最为接近的制度为蓝本，同时参考借鉴其他国家相对先进和完善的部分，融各家所长，来制定我们自己的医师责任保险制度。笔者认为，通过这条思路和方式，我们可以在短时间内创建出较高层次的医师责任保险制度，跳过所借鉴的国家在创建这项制度时的摸索阶段，并可以避免少走许多弯路；同时，我们考察研究一下这项制度在前述国家的实施中是否已经出现了某些负面效应，有哪些负面效应，从而我们就可以在开始建立时就尽力加以避免，说不定青出于蓝而胜于蓝，我们的医师责任保险制度一经出台就已经达到甚至超过前述国家的制度水平，这是最为省时省力，现实有效的一条途径。
信托当事人及其权利义务

信托作为民法体系下建立的一种财产管理制度，其设立、存续和终止必须以包含民事权利义务内容的民事法律关系形式予以表现。我国信托法规定，信托法律关系的成立应当采取信托合同等书面文件的形式确立，但信托文件本身并不完全等同于合同法律文件、亦即信托合同当事人的权利义务并不意味着必然适用合同法的规范和调整。本文中，笔者结合信托的特点，就信托当事人及其权利义务内容作如下阐述：
一、信托当事人
根据《中华人民共和国信托法》（以下简称“信托法”）第三条的规定，信托法律关系的当事人应该分别是：委托人、受托人、受益人。
我国立法机关对此所作的释义是：“信托是一种特定的理财制度，信托法律关系中的当事人有三个，即：委托人、受托人、受益人。这是信托制度的一个特点。在信托法律关系当事人中，受托人是以自己的名义管理、处分财产的，这又是一个特点。 ” [见：《中华人民共和国信托法释义》（以下简称“信托法释义”）]
具体而言，信托当事人中的委托人是信托财产原本的所有权人，他通过将信托财产委托给受托人，从而达到了对财产所有权权四项权能的处分和管理、并实现受益人受益的目的，受托人取得其中的占有、使用和处分的权能，受益人取得其中的受益权权能。即：“受益人的权利和受托人的权利加起来等于是所有权。” [见：台湾中正大学法律系教授谢哲胜的《信托的法律关系》]
虽然在自益信托中的委托人也享有信托权益，在指定受托人为受益人的信托中受托人也可以享有信托权益，但上述两种情形下，委托人或者受托人均是以受益人的特定身份享有信托受益权的，并不能表明是以委托人或者受托人的身份享有信托权益，显然，在信托关系中：“受益人成为信托当事人中不可缺少的一方，这是信托制度的一个重要特点，信托关系就是以信托财产为中心，由委托人、受托人、受益人三方面组成的法律关系，三者缺一不可。” [见：《信托法释义》]
上述信托法律关系中确立的当事人及其对财产所有权权能的分配，“体现了信托的特点，反映了信托的本质属性。” [见：《信托法释义》]
二、信托当事人的权利和义务
根据信托法的规定，信托当事人分别具有如下的权利和义务：
（一） 委托人的权利和义务
1、权利
（1） 知情权，即委托人有权了解其信托财产的管理运用、处分及收支情况，并有权要求受托人作出说明；委托人有权查阅、抄录或者复制与其信托财产有关的信托帐目以及处理信托事务的其他文件。 [见：《信托法》第二十条]
（2） 变更信托财产管理方法权，即委托人对设立信托时未能预见的特别事由，致使信托财产的管理方法不利于实现信托目的或者不符合受益人的利益时，委托人有权要求受托人调整该信托财产的管理方法。 [见：《信托法》第二十一条]
（3） 撤销权、恢复原状请求权和赔偿损失请求权，即受托人违反信托目的处分信托财产或者因违背管理职责、处理信托事务不当致使信托财产受到损失的，委托人有权申请人民法院撤销该处分行为，并有权要求受托人恢复信托财产的原状或者予以赔偿。 [见：《信托法》第二十二条]
（4） 解任受托人权，即受托人违反信托目的处分信托财产或者管理运用、处分信托财产有重大过失的，委托人有权依照信托文件的规定解任受托人，或者申请人民法院解任受托人。 [见：《信托法》第二十三条]
2、义务
信托法并没有以单列规范标明委托人的义务内容，根据信托设立的基本要求，委托人应该承担的主要义务可以归纳如下：
（1） 保证信托财产合法性的义务，即必须保证设立信托的信托财产是委托人合法所有的财产。 [见：《信托法》第七条]
（2） 不损害债权人利益的义务，即委托人设立信托不得损害其债权人利益。 [见：《信托法》第十二条]
（二）受托人的权利和义务
1、权利
（1） 取得报酬的权利 。 [见：《信托法》第二十六条]
（2） 优先受偿的权利，即受托人因处理信托事务所支出的费用、对第三人所负债务，以信托财产承担。受托人以其固有财产先行支付的，对信托财产享有优先受偿的权利。 [见：《信托法》第三十七条]
2、义务
（1） 为受益人的最大利益处理信托事务的义务，即受托人应当遵守信托文件的规定，这为受益人的最大利益处理信托事务。 [见：《信托法》第二十五条]
（2） 诚实、信用、谨慎、有效管理信托财产的义务，即受托人应当遵守信托文件的规定，为受益人的最大利益处理信托事务。受托人管理信托财产，必须恪尽职守，履行诚实、信用、谨慎、有效管理的义务。 [见：《信托法》第二十五条]
（3） 不利用信托财产为自己谋取利益的义务，即受托人除依照信托文件的规定取得报酬外，不得利用信托财产为自己谋取利益 [见：《信托法》第二十六条]
（4） 不混同信托财产和自有财产的义务，即受托人不得将信托财产转为其固有财产。受托人将信托财产转为其固有财产的，必须恢复该信托财产的原状；造成信托财产损失的，应当承担赔偿责任。 见：《信托法》第二十七条]
（5） 不擅自利用信托财产进行关联交易的义务，即受托人不得将其固有财产与信托财产进行交易或者将不同委托人的信托财产进行相互交易的义务，除非信托文件另有规定或者经委托人或者受益人同意的除外 [见：《信托法》第二十八条]
（6） 对信托财产独立财务处理的义务，即受托人必须将信托财产与其固有财产分别管理、分别记帐，并将不同委托人的信托财产分别管理、分别记帐。 [见：《信托法》第二十九条]
（7） 保存处理信托事务完整记录的义务，即受托人应当每年定期将信托财产的管理运用、处分及收支情况，报告委托人和受益人及受托人对委托人、受益人以及处理信托事务的情况和资料负有依法保密的义务。 [见：《信托法》第三十三条]
（8） 向受益人支付支付利益的义务，即受托人以信托财产为限向受益人承担支付信托利益的义务。 [见：《信托法》第三十四条]
（三）受益人的权利和义务
1、权利

（1） 享有信托受益权，即受益人自信托生效之日起享有信托受益权。 [见：《信托法》第四十四条]
（2） 放弃信托受益权，即受益人通过放弃信托受益权导致信托终止或者重新确定信托受益权归属的法律后果。[见：《信托法》第四十六条]
（3） 转让信托受益权，即受益人的信托受益权可以依法转让和继承。[见：《信托法》第四十八条]
（4） 受益人可以行使委托人的法定权利，即委托人同时享有《信托法》第二十条至二十三条规定的委托人享有的权利。[见：《信托法》第四十九条]

2、义务

受益人的法律地位在信托法中被确定为是在信托中享有信托受益权的人，受益人主体及权利确立与信托文件的规定有关，信托文件无论是以信托合同或者是其他契约形式的法律文件表现，根据契约当事人不能为第三人设定义务的基本缔约原则，受益人只能是单纯的受益人，而不能对其附加义务，根本上说，受益人的法律地位正是由于他所享有权利决定的，或者说，受益人身份和他所享有的权利是密不可分的。因此，信托受益权是信托受益人依法享有的、不能附加任何义务的权利。

三、信托文件和普通合同的区别
首先，法律关系主体的区别：根据《信托法》第九条的规定，信托文件是由委托人和受托人作为订立人设立（签署）的，而受益人并不作为订立主体体现在信托文件当中，即信托文件契约订立主体和信托当事人并不完全一致（除自益信托外，但自益信托中委托人和受托人的法律主体身份依然是要区分的）；而合同作为当事人合意的契约性文件，根据合同法的规定，其契约订立主体和合同当事人是完全一致的。
其次，财产权利确立基础的区别：信托当事人与合同当事人权利义务承载的依据是不同的，合同当事人的权利义务内容、财产权利（债权）实现是以契约形式约定的方法取得，即通常所说的合同自由原则；而信托当事人的权利义务内容、信托财产所有权及所有权权能的分配是直接根据法律规定实现的。比如信托财产独立性的问题，突破了我国传统合同法、民法对契约取得财产所有权方式的理解，即：“信托法以强制性的条款规定了信托财产的独立性以及信托当事人对外的有限责任。信托财产的独立性和信托当事人对外的有限责任使信托财产具有主体性格，使信托关系产生对抗第三人的效力。信托法对信托财产独立性的规定无法用契约取代，所以成为信托法的核心和功能所在。” [见：《信托法释义》]
第三，法律关系生效条件的区别：根据合同法的原则。依法成立的合同即为契约法律关系的建立和生效，合同所确立的财产法律关系即成为有效的法律约束文件；而信托法规定信托财产法律关系的生效并不与信托文件成立一致，信托法律关系的有效建立是以信托财产的合法交付作为判断依据。